ESTUDO DE BIOEQUIVALÊNCIA FARMACÊUTICA
T&E ANALÍTICA LABORATÓRIO DE ANÁLISES QUÍMICAS
Rua Lauro Vannucci, 1260 – Jardim Sta Cândida – Campinas / SP / Brasil – CEP 13087-548
Ficha de inscrição de voluntário para estudo de bioequivalência farmacêutica

Declaro para todos os fins de direito e a quem possa interessar que tenho pleno conhecimento que a aprovação de meu cadastro para participar dos Estudos de Bioequivalência Farmacêutica está sujeita à análise prévia por parte da T&E Analítica, com base nas condições e requisitos pré-estabelecidos e exigidos pela ANVISA. Desta forma, na eventualidade de não vir a ter meu cadastro aprovado, isento a T&E Analítica de quaisquer responsabilidades.

Declaro ainda que por força da natureza dos exames a serem realizados, AUTORIZO expressamente uma avaliação médica, incluindo anamnese e exames clínicos, eletrocardiograma e coleta de sangue, urina e fezes para a realização de exames laboratoriais, os quais passarão a fazer parte integrante do meu cadastro e cujas informações serão encaminhadas e submetidas à análise da ANVISA, colocando-me à disposição para tudo o que se fizer necessário no sentido da constatação da eficácia da medicação em análise.

1.Dados de Registro






 


 


 



2.Dados Pessoais



















Declaro que li, entendi e compreendi as informações constantes acima, bem como que todas as informações são verdadeiras, pelas quais assumo total responsabilidade cível e criminal.

Assinatura:

Data:

(Deverá ser preenchida ao ser chamado pela T&E Analítica)

Dúvidas, CLIQUE AQUI